我们为该患者做了肿瘤的扩大切除，扩大范围为2cm，术前病灶MRI提示肿瘤浸润深度在皮下脂肪层次，手术的切除深度包括了颈阔肌和部分浅层胸大肌，切除术后送检安全缘术中冰冻。同时MRI还提示有同侧颈部IV区淋巴结肿大，术中做了选择性的IV区及VB区淋巴结清扫（图2）。肿瘤切除及淋巴结清扫术后在患者颈部及胸壁留有大约12cm*8cm的创面，深及椎旁肌群（图1）。后利用患者同侧股前外侧皮瓣游离移植修复了创面，受区动脉选择了甲状腺上动脉，静脉选择的是颈内静脉的端侧吻合（图3）。该患者的甲状腺上动脉位于颈总动脉动脉分叉处的近端0.5cm的位置。
11月末科室收治了一名29岁的隆突性纤维肉瘤（Dermatofibrosarcoma protuberans，DFSP）的男性患者，肿瘤位于锁骨部位，大约8cm*4cm大小，多年前患者因为该病做过一次手术切除，本次为肿瘤复发。
病例回顾
一名50岁左右的男性患者因左面部外伤来急诊就诊。起初看到这个患者时，他的外伤显得很“不起眼”—仅在左侧鼻翼外侧见到一处米粒大小的伤口，而且并没有活动性出血，但是发现他的左下睑是略有肿胀的。询问病史后，患者告诉我，他是在工厂工作的时候被“铁屑”迸溅伤到面部的，并怀疑有“铁屑”被迸进了他的体内。查体的时候发现，按压左鼻翼伤口的时候患者并没有感到疼痛，我也没有触到异物感，反而在触诊左下睑附近时，患者感到十分疼痛，但是也没有触诊及任何异物。患者面部的运动和感觉基本都是正常的。我也是半信半疑的给患者安排了一个面部的3D-CT，如果有患者所说的“铁屑”类异物，那么CT可以很好的显示出来它的大小、形状、位置、解剖层次等信息。如果没有异物—当时我是觉得没有的，因为我在触诊的时候什么都没有摸到—也能很好的排除。
CT结果很符合患者的怀疑，在左侧眶下壁骨面前方，基本紧挨着上颌窦前壁，发现了一个类似椭圆形的片状物，边缘清晰、较为完整、有着很高的CT值和金属样的放射影（图1）。还真的是个金属异物，让患者说着了！那么结合病史和查体，分析出了这么一种外伤机制：这枚“铁屑”从内下方的鼻翼穿破患者的皮肤，然后向着外上的方向，同时向深部走形，最后停留在了CT显示的位置（图1）。如果铁屑的速度再快些的话，可能接下来就会伤及左侧眼球了。
如果从异物的入口进行探查的话，距离异物的距离较远，不能在直视下完成手术，且异物走形的过程中，已经破坏了行程中的解剖结构，所以从入口探查难度较大，手术损伤也较大。经过和患者沟通，最后选择了在下睑皮肤皱纹处切开探查。探查过程也不是那么地顺利，切开皮肤、皮下、眼轮匝肌后，由于出血和解剖结构的破坏，层次也不是很清晰，钝性分离直至骨面，并没有探查及任何的异物，由于下睑已经十分肿胀，在体表也触及不到异物，只能靠止血钳在一定范围内探查，最后经过大约30分钟的努力，在骨面稍浅的层次（可能是SOOF深方的颧前间隙）探查到了这枚异物并将其取了出来。
解剖复习
参考文献